血液肿瘤诊断和治疗那些事儿

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转载自：安诺优达

血液病有很多种类，包括血液肿瘤、贫血、出血性疾病、白细胞疾病等，部分血液病的临床表现往往是十分相似的。临床一般以实验室检查的结果为诊断标准，包括从细胞形态学（Morphology，如骨髓涂片、骨髓活检、血涂片等）、免疫学（Immunology，如流式细胞术等）、细胞遗传学（Cytogenetics，如染色体核型）以及分子生物学（Molecular ，如FISH、基因突变检测等）四个方面，即“MICM分型”。根据这些MICM的检测结果，能准确判断大部分血液病患者的种类，从而对患者采取不同的治疗措施。

血液肿瘤的诊断分层            
形态学               
血液肿瘤患者骨髓及外周血中存在原始细胞。疑似血液肿瘤的患者在医院就诊后，临床医生可通过其外周血涂片及全血细胞计数，初步判断血液肿瘤的基本类型（髓系/淋系）。根据患者骨髓中原始细胞的形态，可进一步确定疾病的亚型（例AML的M0-M7型）。

图 形态学分析检测流程图
因此骨髓涂片及骨髓活检是血液肿瘤诊断标准，而且骨髓的抽取对于患者几乎没有损伤，一般医院实验室自己就能够进行相关的骨髓涂片及活检组织的观察。

图 骨髓穿刺术
虽然单靠形态学层面的检测能对血液肿瘤患者进行分类，但同一疾病的患者，其临床表现往往是不同的，表现出极大的治疗异质性。所以对疾病进行更精确的分型是实现精准治疗的前提。
免疫学               
在免疫学层面，目前应用最多的技术为流式细胞术。对于不同的原始细胞，表面表达的细胞抗原是不同的。形态学的检测，能够发现发生异常的细胞的类型。流式细胞术可以识别细胞表面的抗原，检测出外周血或者骨髓中的原始细胞类型，从而对形态学检测的结果进行验证。肿瘤复发的直接原因是由微小残留病灶（MRD，肿瘤治疗达到完全缓解后，用常规的形态学检测方法不能检测到明显的癌病灶，而此时体内仍存在少量肿瘤细胞）引起的。流式细胞术可用于MRD的检测，灵敏度能达到0.01%。

图 流式细胞术的检测结果

细胞遗传学               
很早临床上就已经使用核型的结果指导白血病的预后，目前虽然整合了分子生物学用于指导预后，核型仍然作为一个重要的预后指标，几乎所有的血液肿瘤患者都会检测核型。核型检测，首先需要对检测样本中的细胞进行培养、固定、显带，随后在显微镜下观察染色体的情况。通常选取至少20个以上的中期分裂象细胞进行染色体的分析，观察染色体结构及数量的差异。染色体结构异常包括缺失、插入、倒位及易位等，数目异常则包括染色体非整倍体（单条或多条染色体缺失或者增加等）。

图  染色体核型分析检测流程图
分子生物学               
基因变异的检测，包括融合基因及基因突变等，在血液肿瘤领域也是作为一个诊断及预后评估的手段。部分融合基因的检测是确诊疾病的标准，例如90%的CML患者存在费城染色体（ph染色体）或者BCR-ABL融合基因；95%以上的APL患者存在PML-RARα融合基因。基因突变检测也作为部分疾病的诊断标准之一，WHO指南将CARL、MPL及JAK2基因的部分突变，作为真性红细胞增多症（PV）、原发性骨髓纤维化（PMF）及特发性血小板增多症（ET）的诊断标准之一。
在预后层面，基因突变的所占的比重逐渐增加。以AML为例，2012年NCCN指南已将NPM1、CEBPA、c-KIT及FLT3-ITD作为危险度预后分层的指标之一，2016年最新的NCCN指南增加了TP53基因突变作为预后不良的因素。基于这些，分子生物学手段在血液肿瘤领域越来越受到临床的重视。
血液肿瘤的治疗            
通过实验室的检测结果，能对血液肿瘤进行更加精细的分型，从而采取不同的治疗措施。最常用的治疗措施就是化疗，化疗可分为诱导缓解治疗和缓解后治疗两个阶段。以AML为例，患者在确诊后会接受1~2疗程的诱导治疗，以求迅速大量杀伤白血病细胞，控制病情，达到完全缓解，为以后的治疗打好基础。诱导治疗的原则是尽可能多的消灭白血病细胞群体和控制白血病细胞的大量增生，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现，以期获得完全缓解。缓解后治疗的目的在于巩固治疗或者强化治疗方案，以达到疾病治愈。除了化疗之外，也可以选择在诱导治疗完全缓解后进行造血干细胞移植。在治疗的过程中，还需考虑中枢神经预防性治疗，以避免减少中枢神经系统白血病的发生。
临床结合MICM的检测结果，通过对患者进行危险度的分层，其中低危的患者预后较为良好，可只采取化疗就能达到较长时间的生存，每年的治疗费用大约为15万。而对于高危患者，则需要尽快为造血干细胞移植做准备。造血干细胞移植是唯一能够完全治愈白血病的手段，分为自体移植及异基因移植。移植的费用高昂，尤其是异基因移植，一次性的花费可能高达50万，这对于很多家庭来说，短期内很难承担。因此，需要对患者进行更加精确的分层，一方面对于低危的患者，短期内可以不用承担高昂的医疗费用；另一方面对于高危患者，可以尽早进行配型，减少移植等待时间。安诺优达基因科技在基因测序领域精耕细作，在血液病领域更是与中国人民解放军总医院合作，完成了千例的血液病基因突变检测的临床试验，在分子生物学层面能辅助对患者的预后分层及诊断分型。关于中危AML患者预后分层的成果于今年1月份发表于Oncotarget杂志，安诺优达基因科技与解放军总医院作为共同通讯作者。